Obligan a obra social a cubrir el 70% de una droga

La Justicia provincial obliga a una obra social privada a cubrirle a un paciente el 70% de un medicamento para el tratamiento de una patología crónica. La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de General Pico confirmó una sentencia de primera instancia, por la cual se obliga al pago aunque el fármaco no está incluido en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMO).
Así lo confirmaron los jueces Alejandro Pérez Ballester y Mariano Carlos Martín -integrantes de la Sala A- al rechazar el recurso de apelación interpuesto por la defensora y el defensor particular, María Bernarda Mc Cormack y José Mario Aguerrido, respectivamente, en representación de Prevención Salud S.A.
El amparo presentado por la paciente había sido otorgado en primera instancia por la jueza en lo civil, Laura Graciela Petisco, y ahora fue ratificado por la Cámara. La controversia se centró en si la obra social debía cubrirle el 40% o el 70% de la droga recetada por la médica endocrinóloga que trata a la mujer, después de observar que había tenido una evolución favorable de la patología que arrastra desde la infancia.
Prevención Salud se había negado a cubrir ese porcentaje porque «es muy caro», y así se lo comunicó a la demandante por carta documento, aduciendo que la droga no está contenida en la resolución 310/2004 del Ministerio de Salud de la Nación. Este texto refiere al PMO, integrado por el conjunto de prestaciones básicas esenciales que los agentes de salud deben garantizarle a sus afiliados.

Fármaco no crónico.
En su recurso, la demandada señaló que está obligada a cumplir con las prestaciones establecidas en el contrato de afiliación y a las normas reglamentarias para la aplicación de la ley 26396 (ley de interés nacional sobre prevención y control de los trastornos alimentarios).
También que la jueza de primera instancia ignoró esa reglamentación y la resolución 742/09 por la cual se incorporaron al PMO una serie de drogas para la enfermedad que padece la paciente, aunque no la prescripta por su médica.
Más adelante, los abogados de la obra social subrayaron que «aún en el supuesto que se considere y/o acepte que las obligaciones que fija el PMO puedan considerarse un piso, debe tenerse en cuenta que las obligaciones de Prevención Salud S.A. siempre deben estar dentro de los límites del contrato y de las resoluciones del Ministerio de Salud, que es la autoridad de aplicación de la ley 26396». Y añadieron que en el fallo de Petisco se violó esa normativa porque la droga en cuestión no puede considerarse un «medicamento crónico» en los términos del plan de salud suscripto por la asociada.

Fundamentos.
En la resolución de la Cámara, Pérez Ballester -autor del primer voto- y Martín dijeron que la droga en cuestión fue autorizada por la Unión Europa en marzo de 2015 para el tratamiento que requiere la demandante, y por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) recién en 2019. «Ello explica por qué no se incorporó al PMO, y como medicamento crónico, en las resoluciones del Ministerio de Salud 310/2004 y 742/2009», añadieron los magistrados.
«El argumento jurídico de la apelante para no hacerse cargo del 70 por ciento del precio, porque no se encuentra previsto en la resolución 742/09, resulta inaceptable, dado que se encuentra acreditado el carácter crónico de la patología que padece (la mujer); así como la necesidad de la aplicación de la droga al menos durante dos años, como lo indicó su médica», señalaron los camaristas.

Paciente 30%.
Pérez Ballester y Martín sostuvieron que «lo que interesa determinar es si estamos ante una enfermedad crónica y que el paciente, para conservar su salud, necesitará determinados medicamentos, sea por un tiempo prolongado o para siempre, de modo que tenga que soportar solamente el 30% del precio, circunstancias que quedaron acreditadas en este proceso».
Finalmente, al conocerse la denegatoria a la apelación, Prevención Salud presentó una aclaratoria para conocer durante cuánto tiempo deberá proveerle el medicamento a su afiliada, ya que la médica habló de «al menos durante dos años»; pero el Tribunal rechazó el planteo ya que con esa petición se «intentó forzar un pronunciamiento sobre una cuestión que no fue puesta a consideración del juzgado de primera instancia; pues al contestar la demanda no se discutió durante cuánto tiempo debía proveerse el fármaco, sino en qué porcentaje obtener la cobertura».