Obligan a una prepaga a cubrir una cirugía ocular

El Juzgado Federal de Santa Rosa obligó a una prepaga a cubrir totalmente una cirugía ocular refractiva con implante de lentes intraoculares ICL en ambos ojos a una mujer de 29 años que había solicitado la prestación sin éxito. El fallo sostiene que la operación debe realizarse en el Instituto Oftalmológico Cortina SRL u otro establecimiento con experiencia acreditada en la materia.

 

La beneficiaria de la resolución judicial es una mujer de 29 años, asociada a Federada Salud Plan 2000, a la que le indicaron cirugía con colocación de lentes intraoculares ICL en ambos ojos por diagnóstico de miopía y astigmatismo, con intolerancia de lentes de contacto. La mujer llevó adelante su demanda judicial con el patrocinio del abogado Alvaro Ruggiero.

 

La oftalmóloga de la mujer, al evaluar su estado, concluyó que presentaba un "deterioro de su salud visual, tomando en cuenta la mayor dificultad para realizar actividades deportivas y recreativas, desempeñarse en su profesión y conducir". Además, detalló todos los riesgos posibles en caso de no llevarse a cabo la cirugía indicada y expresamente refirió que los estudios mostraron que lo más seguro para tratar su miopía era la colocación de una lente ICL y no el láser.

 

La prepaga consideró que la descripción que había realizado la médica oftalmóloga eran suposiciones, sin embargo, el juez federal Juan José Baric sostuvo que los riesgos descriptos por la profesional habían quedado probados el 29 de agosto de 2021. Ese día, la paciente fue atendida por otro médico oftalmólogo, quien le diagnosticó úlcera corneal paracentral, congestión conjuntival +++ y epifora activa hipertrofiada. Dos días después, la atendió un tercer oftalmólogo, el cual se sumó al criterio de la médica habitual de la paciente al recomendar que trate su miopía con cirugía.

 

Norma legal.

 

La prepaga volvió a negar la cobertura, alegando que que no cumplía con las dioptrías requeridas por las norma internas de la compañía. Además, justificó la negatoria expresando que no contaba con una norma legal que le impusiera ese tipo de cirugía.

 

Baric, al analizar el caso, recordó que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha considerado que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional. Citó también los tratados internacionales con jerarquía constitucional que han reafirmado el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida-. En este contexto resaltó que la CSJN ha sostenido que "es indudable la obligación que tiene la obra social de garantizar las prácticas que faciliten una mejor expectativa de vida".

 

"Clara y precisa".

 

Baric mencionó que la paciente "aportó estudios recientes y un resumen de Historia Clínica que traduce, en forma clara y precisa, los trastornos e impedimentos que la gran disminución de su visión, la intolerancia a las lentes de contacto y la inconveniencia del uso de las lentes aéreas, representan en su vida cotidiana".

 

A esto añadió que el PMO (Programa Médico Obligatorio) incluye en la sección "Operaciones en el aparato de la visión" el item "implante de lente intraocular en forma extracapsular", el cual "constituye un piso prestacional mínimo y no un elenco cerrado (un piso y no un techo), ya que semejante interpretación constituiría cristalizar en un momento histórico la evolución continua e incesante y natural que se produce en el ámbito de la medicina".