Una prepaga deberá pagarle la cirugía a una docente

Una docente santarroseña de 27 años logró que la Justicia, en un fallo de primera instancia, obligara a la prepaga OSDE a darle la cobertura total para una cirugía ocular. El fallo del juez federal de Santa Rosa, Juan José Baric, puso por delante el derecho a la salud como bien primordial y sostuvo que el hecho de que la operación no estuviera prevista en el Plan 210 de la afiliada, ni en el PMO (Plan Médico Obligatorio) no podía ser motivo para negarle la cirugía.
La joven, docente en el nivel primario, fue patrocinada por el abogado Alvaro Ruggiero. El letrado promovió inicialmente una acción de amparo contra OSDE a fin de que ésta provea la cobertura total de la operación ocular con colocación de lentes intraoculares ICL esféricas en ambos ojos, en el Instituto Oftalmológico Cortina SRL u otro establecimiento con experiencia acreditada en la materia, y de las prestaciones futuras, con costas.
Su defendida manifestó que padecía de miopía magna en ambos ojos, dependiente 100% de sus lentes aéreos con los que no lograba la calidad visual deseada, con ocasionales mareos y cefaleas. Explicó que no tolera lentes de contacto debido a tener queratitis a repetición y sequedad ocular marcada en ambos ojos. Además, presenta paquimetria corneal muy baja (461 micras de espesor corneal en ambos ojos) por lo que está contraindicado el excimer laser, por ello, le indicaron la colocación de lentes intraoculares ICL en ambos ojos.
Añadió que en el trabajo, el problema visual que padece, limitaba su desempeño, ya que había determinadas actividades que no podía hacer y cosas que no podía ver, lo que generaba repercusiones negativas en su aptitud psico-física.

Rechazo.
En los considerandos del fallo, Baric explicitó cuál fue la postura de OSDE ante el reclamo de la afiliada: «Rechazó la cobertura argumentando que la lente solicitada era Premium, por lo que no forma parte de la cobertura establecida en su plan». En este caso, el apoderado de la obra social, Alejandro Menéndez, explicó que la demandante era afiliada por el Plan 210, por el cual había optado desde el inicio de su afiliación. Dijo que dicho plan brindaba la cobertura de las prestaciones incluidas en el PMO más algunos servicios adicionales que estaban explicitados en la cartilla.
Explicó la diferencia entre los dos tipos de lentes y que OSDE brindaba cobertura, en la totalidad de sus planes, a las cirugías refractarias, pero no incluía las lentes fáquicas ICL recomendadas a la actora por su médico tratante.
OSDE no hizo ninguna observación al diagnóstico ni al consejo de los médicos en cuanto a la conveniencia de la colocación de las lentes intraoculares, solo sostuvo que la actora debía solventar los gastos. Es decir, reconoció la patología y la necesidad de colocación de las lentes, pero no consideró que tuviera obligación alguna de afrontar el pago de las mismas, ya que no se encontraban dentro del PMO.

El fallo.
Baric sostuvo que en la prueba documental que había en el expediente estaba acreditado el diagnóstico de la afiliada y la necesidad de contar con las lentes intraoculares ICL esféricas en ambos ojos. «Las partes no discuten sobre la afiliación de la actora, ni el diagnóstico, ni la necesidad de que se le coloquen las lentes prescriptas, sino sobre quién debe responder por dicho gasto», concluyó.
Respecto de lo alegado por OSDE para rechazar la cobertura, mencionó que en el detalle del plan 210 constaba: «Cirugía Refractivas: Cobertura del 100%, con prestadores de cartilla contratados para la prestación. Requiere Asesoría Médica previa». «Hasta aquí pareciera que nada impide la pretensión de la actora», consideró el juez.
Y siguió su análisis: «En la sección de ‘Prestaciones totalmente excluídas de reintegro’ nada dice sobre la colocación de las lentes requeridas y, finalmente, en la ‘Solicitud de afiliación’ se establece que están totalmente excluidos de cobertura las prestaciones no previstas en el PMO y en la ley 24901».
En este caso, citó un fallo de la Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza: «El hecho de que la prestación no se encuentre dentro del PMO no resulta por sí causa suficiente para eximir a la demandada de su obligación de prestar un adecuado servicio de salud». El texto corresponde a la sentencia del tribunal de alzada mendocino, de marzo de 2019, respecto de otra demanda de una afiliada contra OSDE.
«Como lo reconoce numerosa jurisprudencia, el PMO constituye un piso prestacional mínimo y no un elenco cerrado (un piso y no un techo), ya que semejante interpretación constituiría cristalizar en un momento histórico la evolución continua e incesante y natural que se produce en el ámbito de la medicina», sostuvo Baric. Por ese motivo, concluyó que correspondía hacer lugar a la presente acción y condenar a OSDE a que preste la cobertura total de la operación ocular. Además, resolvió que las costas del juicio corran por cuenta de la prepaga.

El derecho a la salud.

En los fundamentos, Baric dedicó algunos párrafos al lugar que el derecho a la salud y la persona humana tienen en el marco jurídico de nuestro país. Argumentó que la Corte Suprema de Justicia ha considerado que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental.
Añadió que, a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales con jerarquía constitucional, se ha reafirmado el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga.
«Los derechos a la vida y a la preservación de la salud están reconocidos por los arts. 14, 14bis, 18, 19 y 33 de la Constitución Nacional y han sido reafirmados en los tratados internacionales, los que -reiteropresentan jerarquía constitucional a partir de lo dispuesto en el art. 75 de nuestra Carta Magna. En este contexto la Corte sostiene que «es indudable la obligación que tiene la obra social de garantizar las prácticas que faciliten una mejor expectativa de vida».